• รายงานการทบทวนความเสี่ยง

ความท้าทายและความเสี่ยงสำคัญ

1.      ความท้าทาย/เข็มมุ่ง/สิ่งที่อยากให้บรรลุ

-    การคัดกรองสุขภาพประชาชนทุกกลุ่มอายุในเขตรับผิดชอบ

-    เด็กด่านซ้ายไม่ถูกทอดทิ้ง

2.      ความเสี่ยงสำคัญ

-    เด็กรับวัคซีนแล้วมีไข้ขึ้นทันทีและมีอาการบวม

-    ผู้รับบริการโรคเรื้อรังมาก่อนนัดเพราะรับยาไม่ครบ

-    การสั่งยารักษาโรค Dose ยาไม่เหมาะสม

รายงานการทบทวนอุปกรณ์ความเสี่ยงปี 2554 เวชปฏิบัติครอบครัว

 

บัญชีความเสี่ยง	จำนวนปี 2554/07
	AB	CD	EF	GHI	รวม
1. เด็กรับวัคซีนแล้วมีไข้ขึ้นทันทีและมีอาการเกร็ง	-	-	1	-	1
2. ผู้รับบริการกลับมาตรวจโดยไม่นัดหมายใน    48 ชั่วโมง	-	1	-	-	1
3. ผู้รับบริการโรคเรื้อรังมาก่อนนัดเพราะรับยาไม่ครบ	-	4	-	-	4
4. การสั่งยารักษาโรค Dose ยาไม่เหมาะสม	104	-	-	-	104
5. การบันทึกในแฟ้มครอบครัวไม่สมบูรณ์	2	-	-	-	2
6. การตรวจสอบสิทธิ์รักษาไม่ถูกต้อง	1	-	-	-	1
7. ไม่ลงบันทึกขออนุญาตไปอบรม	1	-	-	-	1
รวม	108	5	1	1	114

 

 

 

 

รายงานผลความเสี่ยงย้อนหลัง 4ปี

ความเสี่ยง	จำนวนครั้ง A - E
	ปี 2551	ปี 2552	ปี 2553	ปี 2554
1. การสั่งยารักษาโรค Dose ยาไม่เหมาะสม	NA	NA	NA	104
2. ผู้รับบริการโรคเรื้อรังได้รับยาไม่ครบก่อนถึงวันนัด	NA	NA	3	4
3. การค้นแฟ้มครอบครัวไม่พบ	21	15	7	2
4. คัดกรองประเมินอาการผู้ป่วยผิดพลาด ทำห้การรักษาล่าช้า	0	0	1	0
5. เด็กรับวัคซีนแล้วมีไข้ขึ้นทันทีและมีอาการเกร็ง	0	1	2	1
6. ผู้รับบริการกลับมาตรวจซ้ำภายใน 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้วางแผนนัดหมาย	3	1	2	1

 

รายงานการทบทวนอุบัติการณ์ ปี2552 - 2554

 

Case	Adverse event/สาเหตุ	แผนการปรับปรุงระบบ
ปี2552 1. HN 86763 อายุ 1 ปี 6 เดือน หลังรับ วัคซีน DTP,OPV,JE ประมาณ 4 ชั่วโมง มีไข้ T=39.9 ส่งเช็คตัวลดไข้ที่ ER ไม่มีอาการชัก เกร็ง วินิจฉัย common cold แพทย์ให้ยากลับบ้าน (ผู้ปกครองให้ประวัติ ก่อนมารับวัคซีนมีไข้มา 3 วัน) (ระดับ C)	- อาการข้างเคียงหลังรับวัคซีน	ไม่ได้ทบทวนเพราะคิดว่าเกิดจากวัคซีนรวม
ปี2553 1. HN 94102 อายุ 2 เดือน หลังรับวัคซีน DTP-Hep B,OPV ประมาณ 20 นาทีมีไข้สูง T=39 ส่งเช็ดตัวลดไข้ที่ ER แพทย์รักษาตามอาการ กลับบ้าน (ระดับ C)   2. HN 91875 อายุ 6 เดือน หลังรับวัคซีน DTP-HepB,OPv ประมาณ 30 นาทีมีอาการเกร็ง ตัวเขียว ไข้สูง T=39.5 ส่งเช็ดตัวลดไข้ที่ ER แพทย์ Admit รักษาตามอาการ วินิจฉัย Post Vaccination Fever C Fevrile convulsion (ผู้ปกครองให้ประวัติ มีไข้ก่อนมารับวัคซีน 2 วัน) (ระดับ E)	- อาการข้างเคียงหลังรับวัคซีน   - ไม่ได้ตรวจสอบประวัติให้ละเอียด ก่อนรับวัคซีน	1.  ชี้แจงเจ้าหน้าที่ให้ตระหนักในการซักประวัติการมีไข้ทุกราย และลงบันทึกในแบบบันทึกสุขภาพเด็กในแฟ้มประวัติครอบครัว 2. เจ้าหน้าที่ฉีดวัคซีนทวนสอบประวัติการมีไข้ทุกครั้ง 3. ชี้แจงผู้ปกครองทุกรายให้พาเด็กอยู่รอดูอาการหลังรับวัคซีนอย่างน้อย 30 นาที
ปี2554 1. HN 96100 อายุ 2 เดือน หลังรับวัคซีน DTP-HepB,OPV ประมาณ 20 นาที มีไข้สูง T=39.5 ตัวเกร็ง ตาลอย ปากซีด ส่งเช็ดตัว ลดไข้ที่ ER แพทย์ Admit รักษาตามอาการวินิจฉัย Febrile convulsion (ระดับ E)	- อาการข้างเคียงหลังรับวัคซีน	1. ซักประวัติการมีไข้ก่อนอย่างน้อย 1สัปดาห์และลงบันทึกในบัตรการให้วัคซีนในแฟ้มครอบครัว  ถ้ามีประวัติดังกล่าวไม่ฉีดวัคซีน 2. แนะนำให้ผู้ปกครองเด็กที่มาฉีดวัคซีนให้อยู่ในโรงพยาบาลหลังฉีดยา 30นาทีเพื่อดูอาการ 3.  จ่ายยาลดไข้เด็กทุกรายที่ไม่มียาลดไข้ที่บ้าน

 

3.      มาตรการจัดการความเสี่ยง

ความเสี่ยง	มาตรการจัดการ
1.     การให้ยาผู้ป่วยไม่ถูกต้องเป็นเหตุให้เกิดอันตราย
-  การสั่งยารักษาโรค dose ยาไม่เหมาะสม	-         ฝ่ายเภสัชทำรายการยาและขนาดที่ใช้ติดไว้ที่โต๊ะตรวจโดยเฉพาะรายการยาเด็ก -         ทบทวนองค์ความรู้เรื่องการให้ใช้ยาและปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนด -         ใช้เครื่องคิดเลขไว้คำนวณ dose ยา -         กรณีเป็นยาที่มีผลต่อผู้รับบริการที่จะทำให้เกิดความเสียหาย  ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับยาที่ถูกต้อง -         รายงานเป็นอุบัติการณ์ความเสี่ยงทุก 1 เดือนและร่วมกันวิเคราะห์หาสาเหตุ
-      ผู้รับบริการโรคเรื้อรังได้รับยาไม่ครบก่อนถึงวันนัด	-         คำนวณจำนวนวันนัด และจำนวนขนาดยาให้ถูกต้อง -         บันทึกจำนวนเม็ดยาในแฟ้มครอบครัวและในโปรแกรม Hos XP ให้ตรงกัน -         ตรวจสอบข้อมูลใบสั่งยากับโปรแกรม Hos XP -         ทบทวนการรับประทานหากพบผู้ป่วยมารับบริการก่อนนัด -         รายงานเป็นอุบัติการณ์ความเสี่ยง  แล้วบันทึกในบัญชีความเสี่ยงนำผลการบันทึกมาประชุมชี้แจงในการประชุม  เพื่อหาแนวทางการแก้ไข
2.     การค้นแฟ้มครอบครัวไม่พบ	-         ชั้นเก็บแฟ้มติดป้ายชื่อหมู่บ้านให้ชัดเจน -         ติดสติกเกอร์สีที่สันแฟ้มแต่ละหมู่บ้านในระดับเดียวกัน -         เวลานำแฟ้มออกให้ดึงแฟ้มบ้านเลขที่ถัดไปยื่นออกมา -         ลงข้อมูลบริการให้เสร็จเรียบร้อยทุกวันใน Hos XP  -         ประสานกับทุกจุดบริการนำแฟ้มส่งคืนก่อนเวลา 15.30 น. หรือถ้าพบแฟ้มครอบครัวให้นำมาคืนทันที -         จัดเก็บจัดเก็บแฟ้มให้เข้าที่ให้เรียบร้อยทุกวัน -         กรณีค้นแฟ้มไม่พบผู้รับบริการรอนาน จัดทำแฟ้มใหม่แทนใช้ดินสอเขียนแฟ้มแทน -   บันทึกอัตราการค้นแฟ้มไม่พบ และนำเสนอหัวหน้าฝ่ายทุก 2สัปดาห์
3.     จุดคัดกรองประเมินอาการผู้ป่วยผิดพลาดทำให้การรักษาล่าช้า	-         ทบทวนความรู้แก่เจ้าหน้าที่จุดคัดกรอง -         ให้มีพยาบาลวิชาชีพประจำจุดคัดกรอง 1 คน -         เมื่อพบผู้รับบริการได้รับการคัดกรองผิดพลาดนำมาทบทวนและบันทึก -    ทบทวนแนวทางการคัดกรองผู้ป่วย
4. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(เบาหวาน  ความดันโลหิตสูง )ไม่ได้รับการดูแลรักษาพยาบาลตามแนวทางการรักษาของแพทย์	-         ทบทวนความรู้การรักษาโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูงปีละ1ครั้ง -          จัดทำ CPG ของโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูง -         ตรวจรักษาตาม CPG -         ส่งแฟ้มที่รักษาแล้วให้อายุรแพทย์ทบทวนอีกครั้ง -         มีการสรุปข้อเสนอแนะของอายุรแพทย์ทุก 1 เดือนและหาแนวทางการพัฒนา
5.       เด็กรับวัคซีนแล้วมีไข้ขึ้นทันทีและมีอาการบวม	-         ซักประวัติการมีไข้ก่อนอย่างน้อย 1สัปดาห์และลงบันทึกในบัตรการให้วัคซีนในแฟ้มครอบครัว  ถ้ามีประวัติไข้ไม่ฉีดวัคซีน -         แนะนำให้ผู้ปกครองเด็กที่มาฉีดวัคซีนให้อยู่ในโรงพยาบาลหลังฉีดยา 30นาทีเพื่อดูอาการ -         จ่ายยาลดไข้เด็กทุกรายที่ไม่มียาลดไข้ที่บ้านซักประวัติการรับวัคซีนครั้งก่อนว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่ -         อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจว่าหลังฉีดวัคซีนเด็กอาจมีไข้ได้  ถ้ามีไข้ให้เช็ดตัวลดไข้  และให้กินพาราขนาด 10mgต่อ1กิโลกรัมของน้ำหนัก  ถ้ามีอาการบวมแดงบริเวณที่ฉีดให้ปะคบน้ำเย็นสลับกับน้ำอุ่น
6.       เด็กไม่ได้การตรวจพัฒนาการตามเกณฑ์อายุ	-         นัดเด็กมารับบริการทุกวันอังคาร  ( 8.00 – 12.00 น. ) -         จัดกลุ่มการตรวจพัฒนาการเด็ก -         จัดเจ้าหน้าที่ประจำคลินิก  2  คน -         จัดอุปกรณ์การตรวจให้ง่ายต่อการใช้ -         ทบทวนการตรวจพัฒนาการและแบบประเมินกับเจ้าหน้าที่ทุกคน
7.       ผู้รับบริการกลับมาตรวจซ้ำภายใน 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้วางแผนนัดหมาย	-         เพิ่มความรู้และทักษะการตรวจโรคแก่พยาบาลวิชาชีพ -         ให้การรักษาตามแนวทางการรักษาดูแลผู้ป่วย -         กรณีไม่มั่นใจในการรักษาให้ปรึกษาแพทย์หรือนัดหมายผู้รับบริการมาดูอาการ -         ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านทางโทรศัพท์ -         เก็บรายงานเมื่อมีผู้รับบริการกลับมาตรวจซ้ำภายใน 48 ชม -         รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงโดย PCT ฝ่ายต่อหัวหน้าฝ่ายทุก 3 เดือน
8.       วัคซีนให้บริการเด็ก 0-5ปีไม่พอใช้	-         สำรวจเด็กและปริมาณการใช้วัคซีนรอบเดือนที่ใช้ -         ยืมวัคซีนจากสถานบริการอื่นมาใช้ก่อนที่เด็กมารับบริการ 1วัน